No Image

Травма конъюнктивы глаза

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
10 марта 2020

Повреждения конъюнктивы чаще всего бывают вызваны травмой инородным телом. Одной из самых частых причин является травма ногтем, которую маленькие дети наносят взрослым, либо взрослые друг другу во время спортивных состязаний. Рабочие на производстве и строители также составляют группу высокого риска.

Пациенты часто предъявляют жалобы на чувство инородного тела и слезотечение. В анамнезе имеются сведения о травме инородным телом, в наиболее типичных случаях отмечается непреднамеренный толчок в глаз. Установление механизма травмы помогает определить риск тяжелого повреждения глазного яблока и инфекции.

Обследование должно включать полный комплекс диагностических мероприятий, в том числе осмотр глазного дна с расширенным зрачком для исключения более тяжелой травмы. Особое внимание уделяют области раны конъюнктивы. Окрашивание флюоресцеином помогает уточнить размер раны. Если имеется сопутствующее повреждение подлежащей склеры, то показано выполнение пробы Зейделя для исключения проникающего ранения.

Любую рану конъюнктивы следует тщательно исследовать под местной анестезией. Надо зафиксировать в медицинских документах длину раны, ее форму и количество инородных частиц или мусора. В некоторых случаях хемоз конъюнктивы и окружающее рану субконъюнктивальное кровоизлияние могут маскировать инородный материал или повреждение склеры, поэтому целесообразно аккуратно обследовать область раны с помощью ватной палочки под местной анестезией.

Неудаленные инородные тела могут усилить риск развития инфекции и персистирование воспаления. В редких случаях в ране может быть обнаружена пигментированная сосудистая оболочка, которую важно не спутать с инородным телом, в такой ситуации тщательная биомикроскопия помогает провести дифференциальный диагноз.

Лечение повреждений конъюнктивы глаз

Когда целостность глазного яблока не вызывает сомнений, можно использовать ватную палочку, пинцеты или физиологический раствор для удаления мусора и остатков химических веществ. Небольшие раны конъюнктивы лечат консервативно, профилактически назначают местные антибактериальные препараты курсом 5—7 дней. Часто используют мазь с антибиотиком, поскольку благодаря своим увлажняющим свойствам она в значительной степени улучшает комфорт пациента, хотя бывает достаточно назначения только капель.

Некоторые офтальмологи считают необходимым накладывать швы на все раны конъюнктивы. Небольшие раны (менее 10 мм) успешно заживают без хирургического лечения. Большие раны (более 10 мм) коъюнктивы плохо адаптируются, а горизонтальные раны чаще других приходится ушивать. Горизонтальные раны часто контактируют с краем века при мигании, что замедляет их заживление и вызывает чувство инородного тела.

Обширные и/ или плохо адаптируемые раны также могут заживать без ушивания, однако в таких случаях наблюдается образование рубцов и стойкое ощущение чувства инородного тела в глазу. Накладывания рассасывающихся швов 7—0 или 8—0 достаточно для того, чтобы закрыть обнаженную склеру, и эта процедура может быть выполнена в перевязочной комнате или за щелевой лампой. Большинство офтальмологов предпочитают ушивать большие плохо адаптируемые конъюнктивальные раны, чтобы избежать замедленного заживления и рубцевания. Мы используем множественные погружные узловые швы для того, чтобы снизить риск расхождения краев раны.

Осложнения и исходы повреждений конъюнктивы глаз

Больным с небольшими изолированными ранами конъюнктивы профилактически назначают антибиотики и наблюдают по мере необходимости, поскольку выздоровление обычно наступает без осложнений. Больных с обширными ранами или после наложения швов осматривают через 5—7 дней.

  • Симптомы Травмы конъюнктивы
  • Профилактика Травмы конъюнктивы
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Травма конъюнктивы

Что такое Травма конъюнктивы

Симптомы Травмы конъюнктивы

Инородное тело конъюнктивы
В зависимости от силы полета инородные тела, попадающие на конъюнктиву, остаются на ее поверхности или внедряются в ее ткань. Обычно это мелкие частицы земли, песчинки, частицы угля, камня, металла, волоски некоторых гусениц, жесткие волоски злаковых растений, репейника и др. Инородное тело нарушает целостность эпителия конъюнктивы. При внедрении в конъюнктиву вокруг инородного тела возникает инфильтрат. Внедрившиеся в ткань конъюнктивы волоски гусеницы через несколько дней вызывают развитие грануляций, которые напоминают туберкулезное поражение конъюнктивы. Грануляции состоят из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток.

Инородное тело конъюнктивы вызывает раздражение глаза — светобоязнь, блефароспазм, боль, ощущение инородного тела. При фокальном освещении или биомикроскопии определяется инородное тело, лежащее на конъюнктиве или внедрившееся в ее ткань. Конъюнктивальная инъекция глаза выражена в различной степени. Благодаря рефлекторным мигательным движениям и усиленному слезоотделению инородное тело может перемещаться и чаще всего задерживается на внутренней поверхности века в бороздке, идущей вдоль края века. Необходимо поэтому вывернуть верхнее веко и тщательно осмотреть его слизистую оболочку, а также переходную складку. При внедрении в конъюнктиву волосков от злаковых растений, репейника возникает резкое раздражение глаза. При выворачивании века на конъюнктиве находят ограниченный воспалительный очаг с развитием сосочков, в центре которого находится волосок. Нередко этот волосок вызывает слущивание эпителия соответствующего участка роговицы.

Поверхностно расположенные инородные тела удаляют ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором. При внедрении инородного тела в ткань конъюнктивы впускают в глаз 0,5% раствор дикаина и удаляют инородное тело специальной иглой или желобоватым долотом. Внедрившийся в ткань конъюнктивы волосок растений удаляют пинцетом. Если это не удается, то иссекают участок конъюнктивы вместе с внедрившимся волоском. Внедрившиеся под конъюнктиву множественные мелкие частицы угля, пороха, песчинки не следует удалять, если они не вызывают явлений раздражения. Крупные осколки камня, угля, стекла, которые вызывают раздражение глаза, удаляют. Осколки химически активного металла (железо, медь, латунь и др.), внедрившиеся под конъюнктиву, также следует удалять, так как, окисляясь, они могут вызвать изменение окружающих тканей. После удаления инородного тела явления раздражения глаза быстро исчезают.

Читайте также:  Бисептол для чего назначают

Cубконъюнктивальное кровоизлияние
Травма конъюнктивы чаще всего приводит к субконъюнктивальному (подконъюнктивальному) кровоизлиянию. Может произойти даже из-за интенсивного трения глаз. Такое кровотечение приводит к кроваво-красной окраске белой склеры глаза (рис. 6), и хотя глаз выглядит достаточно страшно, это абсолютно не опасно, зрение не страдает и кровь самостоятельно рассасывается в течении одной — трех недель без какого-либо лечения. Однако гематома может скрыть перфорацию глазного яблока. В случае подозрения прободающих ранений глазного яблока спортсмен должен быть осмотрен офтальмологом. Однако, в большинстве случаев человек нуждается в успокоении и заверении о полной безопасности его травмы.

Профилактика Травмы конъюнктивы

Травма конъюнктивы относится к числу частых заболеваний глаз. Инородное тело роговицы, бытовые царапины роговицы, непроникающая травма роговицы, микротравма, возникающая при ношении контактных линз, – все это опасно развитием кератоконъюнктивита и язвы роговицы.

Главное в профилактике инфекции при травме – инстилляция капель или закладывание мази антибиотика, антисептика. Глазные капли Витабакт благодаря широкому спектру действия и хорошей переносимости относятся к препаратам первого выбора при легкой травме (инородное тело конъюнктивы или роговицы, царапина, эрозия роговицы). Причем, чем раньше начата терапия, тем выше надежность антиинфекционного эффекта. Чтобы сделать первую помощь более доступной, капли Витабакт нередко используют как препарат домашней аптечки.

При развивающейся бактериальной инфекции применяют Витабакт или другие более мощные антибактериальные средства, хотя и вызывающие развитие более опасных побочных действий: капли с тобрамицином, офлоксацином, циклоспорином, гентамицином, Колбиоцин или тетрациклиновую, эритромициновую, офлоксациновую мазь.

Повреждения органов зрения, увы, встречаются в повседневной жизни достаточно часто. Травматические повреждения глаз занимают лидирующие позиции среди причин слепоты и получения инвалидности.

Чаще всего происходят субконъюнктивальные кровоизлияния, незначительные травмы роговицы, век и конъюнктивы. При этом наиболее опасны гифема, кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку глаза. Редко встречаются: разрыв роговицы, травма сетчатки глаза, перелом глазного дна, повреждение зрительного нерва или слезного канала, смещение хрусталика.

Причины травм глаза

Острые травмы часто возникают при повреждении очков или масок, т. е. средств, которые должны защищать. Осколки разбитого стекла или пластика становятся причиной множества проникающих ранений глазного яблока, резаных ран век и лица. Также острые повреждения можно получить от ногтей, веток деревьев, и в некоторых видах спорта, например, баскетболе, водном поло, регби, борьбе.

Тем не менее большинство травм глаза тупые (контузии). Любой объект, летящий с высокой скоростью, может нанести тупую травму. Если предмет большой, часть энергии поглощается окружающими тканями, которые тоже могут быть повреждены (вплоть до перелома носа, скуловой кости).

Впрочем, даже большой и относительно «мягкий» футбольный мяч может выпячиваться вглубь глазницы и травмировать глаз. Глазное яблоко достаточно упругое, и когда оно «сдерживает» удар, то кинетическая энергия передается дальше на тонкие стенки глазницы и происходит т. н. перелом дна глазницы, и часть содержимого глазницы перемещается в гайморову полость. Подобное повреждение приводит к «утоплению» глазного яблока в глазницу и ограничивает его подвижность, что вызывает диплопию.

Травмы глаз и век чаще всего случаются на спортивных соревнованиях (13% всех случаев). Самые травмоопасные в этом отношении виды спорта, по данным статистики Норвегии: футбол (до 35%), хоккей с мячом (13%), сквош (до 11%), гандбол (до 7%). В Шотландии футбол также лидирует (до 33%), затем — сквош (до 30%), хоккей с шайбой (до 10%), теннис (до 10%) и бадминтон (до 8%).

В США первую позицию занимает баскетбол, а пейнтбол идет на втором месте (до 21%). Возможно, реальная опасность этих видов спорта не так высока, а всё дело в их популярности.

Если движущийся (летящий) предмет имеет небольшой диаметр, то у него больше шансов повредить глаз. Удары такими предметами вызывают повреждения век и роговицы (в зависимости от того, были веки открыты или закрыты в момент удара). Удар деформирует глазное яблоко и, как следствие, повышается внутриглазное давление. Происходит смещение радужной оболочки и хрусталика кзади, вплоть до их разрыва. В результате контузии может травмироваться и задняя стенка глаза. Такие события длятся миллисекунды, но «след» оставляют на всю жизнь.

Разрывы радужной оболочки по краю зрачка приводят к невозможности его сужения, а разрывы по периферии — к образованию ложного зрачка. Повреждение нервов радужной оболочки вызывает неспособность регулировать поступление света в глаз.

Тупая травма глаза приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру глаза (гифема) и стекловидное тело. Гифему видно сразу, это своеобразный маркер серьезного повреждения, при этом орган зрения должен быть обследован офтальмологом.

Ранение век

Поверхностные ранения век повреждают только кожные покровы и мышечный слой, а сквозные ранения повреждают все слои века. Поскольку кожа век отличается большой растяжимостью и рыхлостью подкожной клетчатки, здесь очень рано появляются отек и кровоизлияния. Кожа век становится напряженной, цвет при этом от темно-синего до фиолетового. Возможно распространение отека на веко другого глаза.

Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.

По виду раны нельзя делать вывод о степени повреждения глубжележащих тканей. Маленькая внешняя рана века может скрывать массивное внутреннее повреждение, требующее незамедлительной помощи офтальмолога.

Если рана расположена вертикально, то края ее зияют вследствие разрыва поперечных мышечных волокон. При ранении века может образоваться подкожная эмфизема. Это говорит о нарушении целостности костей придаточных пазух носа.

Незначительные ранения век заканчиваются благоприятно, но если рана инфицировалась, возможно рубцевание и деформация века.

Если раны века инфицировались, могут образоваться рубцы, а это в свою очередь приводит к рубцовому вывороту века. При повреждении мышцы, поднимающей верхнее веко, может появиться птоз травматического генеза. При подозрении на внедрение инородного тела в ткани век, глазницы или слезных органов нужно провести рентгенографию глазницы.

Читайте также:  Почему гноится шов после операции

Лечение

Первая помощь при ранении века — кожу вокруг раны следует обработать антисептиком (мирамистин, этакридин, пиклоксидин, борная кислота), а при загрязнении раны, нужно ее очистить и промыть раствором перекиси водорода, после чего наложить асептическую повязку.

Если рана века небольшая, горизонтально расположенная, то хирургического вмешательства она не требует. Если же рана зияет — хирургическая помощь необходима. При невозможности провести первичную хирургическую обработку своевременно, ее обязательно надо провести позже — даже через несколько дней и при отсутствии признаков нагноения. Обрабатывая раны века, необходимо бережно относиться к поврежденным тканям и не допускать их иссечения. Если ранения век сквозные, то используют ушивание «в два этажа»: «первый» — швы на конъюнктиву и хрящ, а «второй» — швы на кожу века.

Инородное тело конъюнктивы

Инородное тело конъюнктивы (обычно это мелкие частицы земли, угля, камня или металла, песчинки, волоски злаковых растений) может остаться на поверхности или внедриться в нее, нарушив целостность эпителиального покрова, в последнем случае образуется воспалительный инфильтрат.

В клинике преобладают симптомы раздражения глаза: светобоязнь, боль, блефароспазм и, естественно, ощущение присутствия инородного тела. При осмотре или при биомикроскопии можно увидеть инородное тело на конъюнктиве или внутри нее.

Инородное тело может перемещаться вследствие мигательных рефлекторных движений глаза. Часто оно задерживается в бороздке века, на его внутренней поверхности. Тогда при выворачивании века обнаруживается воспалительный инфильтрат с сосочками в центре которого — инородное тело (волосок злаковых растений и т. д.).

Часто повреждение конъюнктивы приводит к субконъюнктивальному кровоизлиянию. Это может произойти из‑за банального растирания глаза. На склере появляется кроваво-красное пятно. Несмотря на «ужасный вид» такое кровоизлияние не опасно: оно рассасывается самостоятельно через две-три недели и не приводит к нарушению зрения. Но иногда за кровавым пятном можно пропустить перфорацию глазного яблока. Поэтому, при малейшем подозрении, пострадавшего следует отправить на осмотр к офтальмологу.

Лечение

При поверхностном расположении чужеродную частицу можно без труда удалить смоченным в дезинфицирующем растворе ватным тампоном. Если произошло внедрение вглубь тканей глаза, нужно закапать в глаз раствор тетракаина (0,5 %), а далее удалить специальной иглой или пинцетом. При невозможности удаления таким способом проводят иссечение участка конъюнктивы вместе с инородной частицей.

Удалять следует крупные осколки угля, камня, стекла, металла, вызывающие сильное раздражение. А мелкие частички песчинок, камня, не вызывающие раздражения, можно не удалять, они «выйдут» сами благодаря мигательным движениям глаза.

Ранения роговицы глаза

Чаще всего ранения роговицы вызваны царапанием ногтем или другим инородным телом, но встречаются и более серьезные повреждения, например, химические ожоги.

Все ранения роговицы делятся на линейные и лоскутные. Они могут быть различной величины и формы. Клинические проявления: слезотечение, светобоязнь, боль в глазу, блефароспазм. Если присоединяется инфекция, то можно обнаружить воспалительную инфильтрацию краев раны.

Для постановки диагноза непрободного ранения роговицы, кроме анамнестических и клинических данных, используют следующий способ: капли раствора флуоресцеина (1%), закапывают в конъюнктивальный мешок с последующим промыванием раствором хлорида натрия (изотоническим). Травмированный участок роговицы приобретет желто-зеленый цвет.

Лечение

Анальгетики при травме роговицы глаза не используют, т.к. это задерживает процесс заживления. Эпителизация происходит в течение нескольких дней без следа. Если повреждение было глубоким, возможно, после заживления останется участок помутнения, снижающий (иногда) остроту зрения. В целом прогноз при травмах роговицы благоприятный.

Инородное тело в роговице глаза

Инородные частицы могут задерживаться на поверхности роговицы или проникать в глубину глазных тканей (чаще металлические частицы). Это зависит от скорости полета, наличия острых углов и зубцов на инородном теле. Проникая в ткань глаза, инородное тело нарушает целостность и вызывает развитие воспалительного инфильтрата, видимого при осмотре в виде ободка. Появляется сосудистая перикорнеальная реакция.

В клинике преобладают: слезотечение, светобоязнь, чувство «соринки в глазу», блефароспазм, боль в глазу. Присутствует конъюнктивальная инъекция. При невозможности удалить — инородное тело роговицы может самостоятельно постепенно отторгнуться путем демаркационного воспаления. При внедрении химикатов возможно осумковывание и развитие гнойного кератита.

Лечение

Предварительно обезболив, нужно удалить инородное тело с роговицы помощью смоченного в борной кислоте (2 %) ватного тампона. При глубоко расположенных частицах применяют копье или желобоватое долото. Мельчайшие частички угля, пороха, песка, камня чаще не удаляют, если они не вызывают болезненных реакций. А вот тела, способные окислиться (сталь, железо, медь, свинец и т. д.), нужно обязательно удалить, иначе они вызовут воспалительную реакцию с образованием инфильтрата. Инородные тела роговицы могут проникать в переднюю камеру глаза, вызывая ее полное опорожнение. В таких случаях обязательно стационарное лечение.

Прогноз при поверхностно расположенных инородных телах роговицы благоприятный — они не оставляют следов. Но извлечение чужеродных частиц из глубоких слоев приводит к помутнению, снижающему остроту зрения.

Читайте также:  Эффективное средство от папиллом в аптеке отзывы

Гифема

Так называется кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Гифема может появиться в результате травмирования сосудов радужной оболочки. При этом происходит опущение крови на дно передней камеры глаза. Непосредственно видна кровавая полоска в нижних отделах передней камеры. Внешний вид гифемы меняется в зависимости от изменения положения головы пострадавшего. Возможно быстрое рассасывание гифемы, в течение одного-двух дней, но иногда процесс заживления затягивается.

Если размеры гифемы небольшие, острота зрения может не пострадать. Но при любом размере пострадавший должен быть осмотрен офтальмологом.

Лечение

Цель лечения гифемы — предотвратить кровотечение, способное привести к глаукоме с помутнением роговицы. Больному на три-четыре дня прописывают постельный режим. Назначают препараты аминокапроновой кислоты и антифибринолитики. В целом прогноз благоприятный.

Смещение хрусталика

Смещение хрусталика происходит при тупых травмах глаза. Здесь имеет место повреждение цинновой связки, появляется неравномерность передней камеры, что приводит к дрожанию радужной оболочки (иридодонез). Визуально определяется край вывихнутого хрусталика. При офтальмоскопии мы видим как бы два диска зрительного нерва.

Смещение хрусталика сочетается с катарактой травматического генеза, вторичной глаукомой, иридоциклитом. В случае с полным отрывом цинновой связки образуется вывих хрусталика и его смещение в переднюю камеру глаза, а иногда в стекловидное тело. При этом передняя камера глаза углубляется, зрачок суживается. В таких случаях резко появляется иридоциклит и острый приступ глаукомы.

Главный симптом смещения хрусталика — дрожание радужной оболочки, или иридодонез. Дрожание радужки иногда можно увидеть невооруженным глазом. Но лучше это наблюдать в свете щелевой лампы. Но дрожание радужки может быть не всегда. В таких случаях выявить смещение хрусталика помогают такие симптомы, как разная глубина передней и задней камеры глаз вследствие выраженного давления, а также перемещение стекловидного тела кпереди, туда, где опора хрусталика ослаблена.

Подвывихи хрусталика чаще всего появляются в верхнем внутреннем квадранте. В хрусталике при вывихе развиваются дегенеративные процессы с последующим помутнением, а в редких случаях — его полное рассасывание.

Лечение глаза после травмы

Так как при неосложненном смещении хрусталика зрение снижается несущественно, то и лечения не требуется. Но в случае осложнений в результате травмы глаза (помутнение хрусталика, вторичная глаукома) требуется его удаление и замещение на искусственный хрусталик.

Кровоизлияние в стекловидное тело глаза: симптомы и лечение

Удар в область стекловидного тела проявляется кровоизлиянием. Кровь в ретролентальном пространстве стекловидного тела расширяет его, а кровь в орбикулярном пространстве приводит к образованию специфического ободка (полоски), который окружает сзади периферию хрусталика.

Ретролентальное кровоизлияние рассасывается дольше, чем орбикулярное. Иногда незначительные кровоизлияния могут быть незаметны и обнаруживаются позже, когда «спустятся» в нижний отдел передней камеры.

Под гемофтальмом понимают массивное кровоизлияние в стекловидное тело, занимающее значительную часть последнего.

Примерно на третьи сутки после травмы кровь в стекловидном теле подвергается процессу гемолиза с потерей эритроцитами гемоглобина, вследствие чего они становятся бесцветными и позже исчезают. А гемоглобин эритроцитов приобретает вид зерен, которые в последующем поглощаются фагоцитами. Образуется гемосидерин, который оказывает токсическое действие на сетчатку. Иногда кровь полностью не рассасывается и происходит организация сгустка крови с замещением его соединительнотканными швартами.В клинической картине гемофтальма преобладает потеря остроты зрения от состояния светоощущения до полной слепоты. Фокальное освещение и биомикроскопия позволяют увидеть за хрусталиком темно-коричневую зернистую, иногда с красноватым оттенком массу крови, пропитывающую стекловидное тело. Офтальмоскопия показывает отсутствие рефлекса с глазного дна. Позже, при рассасывании сгустка крови, можно наблюдать деформацию стекловидного тела с его разжижением. Гемофтальм необходимо отличать от частичного кровоизлияния в стекловидное тело, которое быстро и полностью рассасывается.

Гемофтальм приводит к развитию дегенеративных процессов в стекловидном теле.

Лечение

При кровоизлиянии в стекловидное тело назначают постельный режим и повязку с холодом на пораженный глаз. Применяют препараты кальция (таблетки, глазные капли и внутримышечные инъекции), гемостатики (викасол). Чтобы ускорить рассасывание кровоизлияния используют гепарин (субконъюнктивально на 1–2 сутки) и ферментные препараты, йодид калия. Лечение гемофтальма: постельный режим с приподнятым головным концом. Используют бинокулярную повязку 2–3 дня. Применяют хлорид кальция, пилокарпин 1% 2 раза в день, глюкозу с аскорбиновой кислотой, подконъюнктивально вводят раствор дицинона (12,5%). Затем, через 2–3 дня применяют рассасывающие препараты: дионин, калия йодид, лидаза. Также показаны кортикостероиды (под конъюнктиву) и фибринолизин. В позднем периоде лечения неплохо помогают ультразвуковая и физиотерапия. Если положительного эффекта от терапии нет, то необходимо провести отсасывание стекловидного тела, а иногда и иссечение его части. Удаленное стекловидное тело замещают луронитом (препаратом гиалуроновой кислоты).

Не нужно забывать о том, что и при соматических заболеваниях (сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания крови, эндокринная патология) возможно развитие гемофтальма. Но при этих заболеваниях гемофтальм занимает незначительную часть стекловидного тела.

Прогноз зависит от площади кровоизлияния. Если кровоизлияние по площади занимает 1/8 стекловидного тела, то оно часто рассасывается. При площади 1/8—1/4 стекловидного тела — образуются шварты, что приводит к отслойке сетчатки. В плане восстановления зрительных функций и сохранения органа при тотальном гемофтальме, когда сгусток крови занимает более ¾ стекловидного тела, прогноз неблагоприятный. В стекловидном теле происходят необратимые деструктивные изменения (организация сгустка крови, образование спаек). Может развиться тракционная отслойка сетчатки и атрофия глазного яблока.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
Adblock detector