No Image

Хронический вирусный гепатит в протокол

0 просмотров
10 марта 2020

1. Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках. Шифр К 73.2

2. Хронический вирусный гепатит. Шифр В 18

3. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса). Шифр В 18.0 или Шифр В 18.1

4. Хронический вирусный гепатит С. Шифр В 18.2

Хронический гепатит (ХГ) — воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.

Обязательные лабораторные исследования

• Анализ кала на скрытую кровь

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А)

• Общий анализ крови

• Общий белок и белковые фракции

• Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания

• Медь крови, калий и натрий крови

• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)

• Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова)

• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

• Чрескожная биопсия печени

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга

Характеристика лечебных мероприятий

1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.

2. Азатиоприн — первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки

3. Симптоматическое лечение — в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед сдои 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.

Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.

Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)

1. а-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема — а-интерферон (интрон-А, веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в педелю в течение 6 мес. или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл и течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см. специальную литературу).

Хронический вирусный гепатит С

1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от э4)фсктивности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение а-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение а-интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев.

Читайте также:  Правильное предлежание плаценты

2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет — базисная терапия на 7-10 дней:

  • внутривспно капелыю гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Хронический вирусный гепатит дельта (D)

(наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV)

1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.

2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.

Продолжительность стационарного лечения

— от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли-клинических условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию болезни.

Первичная ремиссия — нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.

Стабильная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.

Длительная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.

Отсутствие ремиссии — случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.

Рецидив — повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8

· Аланиновая аминотрансфераза (АЛТ) – специфичный печеночный фермент, повышение которого в крови свидетельствует об активности воспаления (цитолизе гепатоцитов).

· Аспарагиновая аминотрансфераза (АСТ) – неспецифический показатель, встречается не только в печени, но и других органах (почках, мышцах), поэтому во многих исследованиях оценивают только уровень АЛТ.

· Гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП, γ-ГТ) – маркер холестаза и воспаления.

· Щелочная фосфатаза (ЩФ) – показатель внутрипеченочного холестаза

· Альбумин и протромбиновый индекс (ПТИ) – снижаются при нарушении белково-синтетической функции печени.

· Маркеры вируса гепатита В

o НВ s А g (поверхностный антиген вируса),

o Анти- HBs (= HBsAb ) – антитела к поверхностному антигену, показатель иммунитета или перенесенной HBV -инфекции,

o НВеА g (оболочечный антиген вируса В, маркер репликации, может определяться не у всех больных из-за pre — core мутации вируса, вследствие которой оболочечный антиген прекращает синтезироваться),

o Анти- HBe (= HBeAb ) – антитела к оболочечному антигену, показатель выздоровления или неактивной фазы хронического гепатита,

o НВсА g (ядерный антиген, в крови больных не определяется),

o анти-НВс Ig М (=НВс IgM Ab ) – маркер острой фазы или обострения HBV -инфекции, непрямой показатель присутствия в организме ядерного антигена вируса гепатита В, имеют ограниченное диагностическое значение,

Читайте также:  Тонус матки при беременности первый триместр

o анти-НВс IgG (=НВс IgG Ab ) – непрямой маркер продолжающейся или перенесенной HBV -инфекции, имеют низкое диагностическое значение,

o ДНК НВ V – прямой маркер репликации вируса.

· Маркеры вируса гепатита С

o анти-НС V (= HCVAb ) – суммарные антитела к вирусу С, показатель перенесенной или продолжающейся HCV -инфекции, транзиторные (материнские) антитела у детей первого года жизни, рожденных от матерей с ВГС,

o NS – белки (неструктурные белки) — появляются только при репликации вируса, не являются обязательными маркерами,

o РНК-НС V – прямой маркер репликации вируса.

o антитела к ядерному антигену вируса С IgM и IgG имеют низкое диагностическое значение и не включены в перечень необходимых исследований Российского и основных зарубежных консенсусов по гепатиту С

При обследовании больных необходимо также исследование следующих параметров, напрямую не связанных с вирусным процессом, но позволяющих исключить другие заболевания печени и состояния организма, являющиеся препятствием для противовирусной терапии:

· Церулоплазмин (менее 200 мг/л или 20 мг/дл – маркер болезни Вильсона-Коновалова)

· Гамма–глобулины (выше 25-30% — могут свидетельствовать об иммунном или аутоиммунном процессе)

· Аутоантитела – определяемые в диагностическом титре подтверждают аутоиммунный процесс. Обязательно определяются маркеры аутоиммунного гепатита ( ANA , LKM -1) и маркеры аутоиммунного поражения щитовидной железы (АТ к ТПО), другие аутоантитела исследуются при наличии показаний.

· Сывороточное железо, ферритин, трансферрин – для исключения гемохроматоза.

· Глюкоза и инсулин крови – для расчета индекса HOMA , свидетельствующего об инсулинорезистентности и возможнос стеатозе печени.

Альфа-фетопротеин – маркер опухолевого роста и регенерации

Результаты инструментальных исследований.

1. Пункционная гепатобиопсия под контролем ультразвука – инвазивное, малотравматичное исследование, позволяющее получить ткань печени (7-8 портальных трактов) для наиболее точной оценки состояния печеночной ткани. Гистологическое исследование биоптата является «золотым стандартом» диагностики, т. к. наиболее достоверно определяет как стадию хронизации гепатита (фиброза), так и степень выраженности некровоспалительного процесса (активность), позволяет выявить другие заболевания печени.

Недостатки метода: риск осложнений (

Показания к гепатобиопсии:

· повышение аминотрансфераз в течение 6 месяцев или дольше;

· гепатомегалия неясной этиологии;

· оценка ответа на терапию хронического заболевания печени;

· необъяснимая желтуха без признаков внепеченочной обструкции.

Абсолютные противопоказания к выполнению пункции печени:

· повышенная кровоточивость, нарушения свертывающей системы крови (коагулопатия);

· расширение внутрипеченочных желчных протоков;

· отсутствие безопасного акустического окна;

· подозрение на эхинококкоз;

· общее тяжелое состояние;

· инфекционный процесс в правой плевральной полости;

· заболевания с нарушением проницаемости сосудистой стенки;

· гнойно-воспалительные заболевания печени, билиарный блок; отсутствие контакта с пациентом;

· аллергические реакции на анестетики;

· психическая неустойчивость пациента.

Морфологическое исследование полученного при пункции биоптата проводится с использованием общепринятых балльных систем ( R. J. Knodell , Metavir , Jshak ) и необходимо для оценки активности воспалительного процесса в печени и стадии хронизации заболевания.

· Степень активности воспаления наиболее часто оценивают полуколичественным гистологическим индексом активности (ИГА), известным также как индекс Кноделля (важно, что только первые три составляющие индекса отражают степень активности воспаления, тогда как четвертая отражает стадию фиброза – см. табл.3).

Читайте также:  Гэрб код по мкб 10 у детей

Индекс гистологической активности по R. J. Knogell , 1981.

Диапазон цифровой оценки

1. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них

2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз

3. Портальное воспаление

Сумма баллов указывает на степень воспаления печени:

• 0 – отсутствие воспаления

• 1-4 – минимальное воспаление

• 5-8 – небольшое воспаление

• 9-12 – умеренное воспаление

• 13-18 – выраженное воспаление.

Современные рекомендации для оценки активности воспаления при вирусных гепатитах рекомендуют использовать шкалу METAVIR (табл. 4).

Шкала оценки гистологической активности METAVIR.

Если Вы еще не пользователь ИС «ПАРАГРАФ», то станьте им.
Стать пользователем ИС «ПАРАГРАФ»

Для чего Вам нужна «База судебных решений»?
смотри подробнее

Анализ информации, содержащейся в базе, поможет юристу предусмотреть последствия принимаемых им юридических решений и не доводить дело до суда.

Помогает выстроить грамотную стратегию судебного процесса на основе изучения и анализа уже имеющихся в базе решений по аналогичным делам.

Помогает проверить «чистоту» партнеров и контрагентов:

  • — принимал ли участие в судебных разбирательствах?
  • — в качестве кого? (Истец, ответчик, третье лицо и т.п.)
  • — по каким делам?
  • — выиграл или проиграл?

Самая полная база – более 7 000 000 документов

База содержит дела:

  • — гражданского судопроизводства
  • — административного производства
  • — уголовные дела открытого судебного производства

Простой и удобный поиск документов:

  • — по территории
  • — по суду
  • — по дате
  • — по типу
  • — по номеру дела
  • — по сторонам
  • — по судье

Мы разработали специальный вид поиска – ПОИСК ПО КОНТЕКСТУ, с помощью которого производится поиск в тексте судебных документов по заданным словам
Все документы сгруппированы по отдельным делам, что экономит время при изучении конкретного судебного дела
К каждому делу прикреплена информационная карточка, которая содержит краткую информацию по делу – номер, дату, суд, судью, тип дела, стороны, историю процесса с указанием даты и произведенного действия.

Если Вы еще не пользователь ИС «ПАРАГРАФ», то станьте им.
Стать пользователем ИС «ПАРАГРАФ»

Для чего Вам нужен раздел «Ответы государственных органов»?
смотри подробнее

1. Ответы государственных органов на конкретные вопросы граждан и организаций по различным отраслям деятельности.
2. Ваш практический источник применения норм права.
3. Официальная позиция государственных органов в конкретных правовых ситуациях требующих решений.

В разделе содержатся все ответы государственных органов, которые размещены на портале «Открытый диалог» Электронного правительства Республики Казахстан.
Вопросы-ответы включаются в ИС «ПАРАГРАФ» в неизменном виде в соответствии с оригиналом, что позволит Вам ссылаться на них при возникновении ситуаций, требующих подтверждений и обоснования Вашей позиции (при взаимодействии с государственными органами в том числе).
В отличие от портала Электронного правительства, ответы госорганов раздела ИС «ПАРАГРАФ» снабжены дополнительными поисковыми механизмами, позволяющими осуществлять поиск по:

  • — тематике;
  • — дате;
  • — автору;
  • — номеру вопроса;

а также вести полномасштабный контекстный поиск в вопросах и ответах – как отдельных слов, так и фраз в виде словосочетания.

Уверены, новые возможности ИС «ПАРАГРАФ» сделают Вашу работу еще более эффективной и плодотворной!

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
Adblock detector