No Image

Флюорография дообследование причины

СОДЕРЖАНИЕ
2 просмотров
10 марта 2020

В комплексе мероприятий по организации массовой проверочной флюорографии контрольное дообследование выявленных больных имеет большое значение, являясь решающим заключительным этапом всей работы. Прежде всего необходимо добиться явки на дообследование всех больных и подозрительных на заболевание.

Контрольному дообследованню подлежат все пациенты, у которых на флюорограммах выявляются отчетливые патологические изменения или тени неясного происхождения. Пациенты, у которых на флюорограммах отчетливо видны очаги Гона (кальцинированный первичный туберкулезный комплекс) или мелкие кальцинаты в корнях легких, а также небольшие плевральные сращения, возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, варианты развития или сросшиеся переломы ребер, как правило, к дополнительному обследованию не привлекаются. Не вызывают на контрольное дообследование также пациентов, у которых эти изменения уже были выявлены при прошлых обследованиях и установлено, что они не изменились и не требуют диспансерного учета.

Чем раньше будет проведено контрольное дообследование после флюорографического осмотра, тем легче вызвать выявленных больных в лечебные учреждения, тем выше будет авторитет флюорографии. И наоборот, затягивание контрольного дообследования на длительные сроки приводит к дискредитации флюорографического метода и является причиной неполного привлечения населения к профилактическим осмотрам. Поэтому на контрольное дообследование следует вызывать людей на следующий день после проведения флюорографии.

Приглашение на контрольное дообследование осуществляется: при явке пациента за ответом — регистратором флюорографического кабинета; при получении ответов медицинским работником поликлиники или здравпункта — через него; при неявке за ответом — путем письменного приглашения (обязательно в конверте без указания на лицевой стороне конверта обратного адреса, чтобы не вызывать лишних вопросов соседей и родственников); если, несмотря на письменное приглашение, пациент на дообследование не является, сведения о нем передаются при подозрении на туберкулез — в противотуберкулезный диспансер, в остальных случаях — в поликлинику по месту жительства.

Методика контрольного дообследования. Первое, что предпринимает рентгенолог для уточнения характера изменений в легких, обнаруженных на флюорограмме, это сопоставление флюорограммы, на которой выявлены изменения, со снятыми в прошлом. По заданию рентгенолога рентгенолаборант или регистратор ищут в картотеке малых остаточных изменений или картотеке патологии карточку этого пациента. Если флюорографический кабинет находится в лечебно-профилактическом учреждении, где хранится картотека учета флюорографических осмотров, то, установив по ней номер и дату предыдущей флюорографии, находят флюорограмму в архиве. Иногда на этом все кончается, так как в карте учета (с прикрепленной к ней флюорограммой) из картотеки малых остаточных изменений уже записан результат предыдущих дообследований, а при сопоставлении флюорограмм обнаруживается стабильная рентгенологическая картина.

Если предшествующих флюорограмм найти не удается или при их ретроспективном изучении изменений не выявляется, пациенту производят следующие дополнительные флюорографические обследования: при изменениях в верхушках легких нужно повторить переднюю флюорограмму и сделать заднюю с выведением верхушек легких (руки сложить тыльными поверхностями и опустить к коленям, голову держать прямо, снимок делать на задержанном дыхании, а не на вдохе); при локализации изменений в остальных отделах легких — повторить переднюю флюорограмму и выполнить соответствующую боковую; при локализации изменений в прикорневых отделах дополнительно к передней и боковой флюорограммам сделать флюорограммы в косых положениях; при ограниченных изменениях производится парциальная флюорограмма узким пучком излучения с прямым увеличением изображения; при изменениях сердечно-сосудистой системы и средостения — флюорограммы в передней, боковых и косых проекциях с контрастированием пищевода барием.

Назначения на контрольное дообследование делает тот врач, который обнаружил изменения на флюорограмме. Он же обязан побеседовать с больным, собрать анамнез, разъяснить необходимость дальнейшего обследования и лечения.

Никаких других методик для контрольного дообследования во флюорографическом кабинете применять не следует.

Назначение дополнительных обследований человеку, чувствующему себя здоровым, раздражает его и часто приводит к нежелательному результату. Пациент исчезает из поля зрения медиков и появляется снова уже с далеко зашедшей формой заболевания.

После контрольного дообследования врач-рентгенолог должен принять в отношении пациента одно из следующих решений:

— человек здоров, в обследовании, лечении или дальнейшем наблюдении не нуждается (например, в тех случаях, когда при контрольном дообследовании установлены не имеющие патологического значения варианты развития, костные мозоли ребер и т. п.);

— подозрение на туберкулез (при выявлении на флюорограммах очагов или полостей в легких); пациенту выдается направление в противотуберкулезный диспансер по месту жительства;

— при обнаружении одиночного округлого образования, сегментарного или долевого затемнения, увеличения одного из корней легких возникает подозрение на рак легкого; больного направляют на консультацию в торакальное хирургическое отделение, минуя все прочие инстанции;

— при обнаружении другой патологии больной должен быть направлен в поликлинику по месту жительства.

Во всех случаях направления на клинико-рентгенологическое обследование в специализированное лечебное учреждение больному выдают талон-направление (учетная форма № 28-у). После окончания обследования врач специализированного учреждения записывает окончательный диагноз в ф. 28-у и возвращает ее во флюорографический кабинет.

Рентген после флюорографии назначается дополнительной диагностики, чтобы точно определить или опровергнуть патологические тени. Флюорографическое обследование визуализируется очаговые затемнения более 4-5 мм диаметром.

Для рентгенографии характерна более четкая визуализация. На рентгеновском снимке прослеживаются образования более 3 мм диаметром. Для подробного изучения структуры, формы, контуром, смещаемости могут потребоваться дополнительные проекции (боковая, косая), на которых прослеживаются дополнительные характеристики очага.

Флюорография в норме

Рентген после флюорографии: почему назначают

После флюорографии назначают рентген с целью верификации патологических синдромов. Из-за низкой разрешающей способности на флюорограмме не всегда четко удается предположить мелкие очаги. Усиление легочного рисунка, ортоградное сечение сосудов формирует картину, которая сходна с патологическими синдромами. Верифицировать изменения позволяет рентгенография. При необходимости назначают дополнительные лучевые методы обследования – компьютерная, магнитно-резонансная томография.

Флюорография – это методика исследования, которая предполагает фотографирование изображения с монитора оптического преобразователя, рентгеновского экрана на пленку размером 110х110 мм.

При сравнении с классическим снимком на флюорограмме качество визуализации значительно ниже. Малые размеры снимка не улучшает качественное отслеживание объектов. При выполнении флюорографического обследования человек получает больше дозы радиационного облучения, чем при рентгенографии. Для получения флюорограммы в уменьшенном размере требуется интенсивный выброс ионизирующего излучения. Рентгенофлюорографический аппарат состоит из флюорографа, источника радиации, защитной кабинки. Метод удобен для скринингового массового сканирования, чтобы посмотреть легкие большого количества людей с минимальными экономическими затратами для человека.

Способ часто используется для диагностики онкологических заболеваний, туберкулеза, патологии бронхолегочной системы. Основным преимуществом исследования является низкая цена, высокая скорость выполнения, отсутствие сложной подготовки.

Рентгенограмма при туберкулезе

Множество исследований относительно безопасности ионизирующего облучения человека в дозах, получаемых при флюорографии не выявили острых реакций. Теоретически, предполагает хроническая лучевая болезнь, но только постоянном действии малых доз радиации. При выполнении флюорографического исследования однократно в течение года человек получает уровень радиации сравнимый с естественным фоном планеты. Чтобы излучения не было опасным, не рекомендуется проходить исследование более одного раза в год.

Цифровые флюорографы обладают радиационным облучением при исследовании органов грудной клетки в 100 раз меньшим, чем при традиционной рентгенографии легких.

Зачем после флюорографии отправили на рентген – ответ на вопрос

Читатели спрашивают, зачем после флюорографии отправляют на рентген? Выше ответ на этот вопрос был приведен – для дополнительного изучения структуры, формы, других характеристик патологических теней.

Рентген – это ионизирующее излучение, которое в медицинских целях применяется с целью изучения анатомических структур человеческого организма. После прохождения рентгеновских лучей через человеческое тело, часть волны отражается, вторая часть – поглощается. С обратной стороны напротив источника устанавливается кассета, содержащая рентгеновскую пленку.

Рентгеновское обследование считается информативным, но его чувствительность уступает компьютерной томографии. Более высокая лучевая нагрузка на организм при КТ не позволяет применять его для массового скрининга. Только при обнаружении на флююорограмме подозрительных затемнений, просветлений назначают дополнительные методы – рентген, компьютерная, магнитно-резонасная томография.

Источником получения изображения считается рентгеновская трубка. Источник создает излучение, которое проходит через организм. Чем больше напряжения и силы тока проходит через трубку, тем больше излучения пропускает через организм. Для получения качественного изображения разных тканей следует оптимально подобрать режимы рентгенографии. Воздушные ткани легко пропускают лучи, костная ткань максимально отражает рентгеновское излучение.

Читайте также:  Ем и сразу понос

Основные аспекты флюорографии:

1. Формирует уменьшенное изображение объекта;
2. На рентгеновском снимке картинка видна лучше, чем на флюорограмме;
3. Эквивалентная доза (эффективная) при флюорографии пленочной равна 0,5-0,8 мЗв;
4. Эквивалентная доза при цифровой флюорографии равна 0,04 мЗв,;
5. Эффективная эквивалентная доза при выполнении рентгена грудной клетки – 0,1-,2 мЗв.

Чтобы предотвратить вопрос читателя, почему назначают флюорографию для ежегодного профилактического исследования, если при исследовании доза лучевого облучения больше, чем при рентгенографическом обследовании. Ответ очевиден – из-за экономичности, низкой цены и доступности процедуры для всего населения.

Еще более интересен вопрос относительно повышенного уровня облучения при выполнении флюорографии, а затем рентгена с целью дополнительной диагностики. Двукратное короткое облучение позволяет увеличить лучевую нагрузку на человека в дозе 0,075 мЗв.

При ответе опасна ли радиация при рентгене следует внимательно изучить постановление главного санитарного врача №11 «Ограничение облучения населения при рентгенорадиологических исследованиях» от 21.04.2006. Согласно документу – при профилактических обследованиях годовая эффективная доза при диспансеризации не должна превышать 1 мЗв. При выполнении пленочной флюорографии человек получает 60-70% от годовой дозы. Если врачи после флюорографии назначают рентген дополнительно в течении короткого времени, то уровень облучения приближается к предельной допустимой. При обнаружении патологии на снимке возможно проведение дополнительных обследований, которые еще больше повышают лучевую нагрузку. На самом деле такой подход по медицинским стандартам допустим. После выявления обнаружения патологии исследование не считается профилактическим, а переходит в разряд диагностических. При таких исследованиях годовая эффективная доза не должна превышать 10 мЗв.

Некоторые медики считают, что пленочная флюорография – это прошлый век. С появлением цифрового аналога удалось снизить уровень ионизирующего излучения в 100 раз. Эффекта удалось достичь за счет линейного движения тонкого рентгеновского луча по грудной клетке подобно движению электронов по экрану телевизора, оснащенного электронно-оптической трубкой.

Когда можно делать флюорографии после рентгена желудка

Рентген желудка делают с использованием контрастного вещества. После употребления внутрь контрастное вещество обволакивает стенку органа, что позволяет четко проследить рельеф внутренней стенки, выявить дефекты ниши при язве, раке.

При исследовании с использованием рентгенотелевизионного экрана человек получает дозу около 1760 мкЗв. Лучевая нагрузка тем больше, чем больше снимков делает врач при гастроскопии и длительнее просмотр прохождения контраста через полость желудка с помощью рентгенотелевизионного экрана.

Очевидно, что сразу после контрастного рентгена желудка, делать флюорографию не следует. За одну процедуру пациент получает дозу, которая превышает предельно допустимый уровень радиационного облучения. Желательно отодвинуть исследование до крайнего срока для максимального восстановления тканей.

На сроки значительную роль оказывает оборудование, которое используется для проведения флюорографического обследования. На цифровом флюорографе доза равна 0,05-0,1 мЗв. Если в медицинском заведении установлено оборудование, формирующее нагрузку на пациента 0,5 мЗв, лучше воспользоваться предложением альтернативного медицинского заведения, где есть установки с меньшей лучевой нагрузкой.

После снимка следует проверить, какая дозировка написана в заключении. Обязательно записывайте уровень облучения при каждом исследовании в индивидуальный флюорографический паспорт пациента.

Если врач назначает высокодозовое обследование или флюорографию после рентгена желудка, позвоночника, следует показать ему паспорт для принятия правильного решения относительно рациональности назначения исследования.

В любом случае не нужно делать несколько рентгенограмм за короткий промежуток времени. При желании выполнить сразу несколько снимков за один подход в рентгеновский кабинет, не следует так делать. Лучше снизить уровень облучения за счет разделения исследований на протяжении длительного интервала.

Нужно учитывать не только облучение при флюорографии, рентгене. Важно также помнить об ионизирующем излучении при выполнении снимков зубов:

1. Дименсионная томография – 35-70 мкЗв;
2. Цифровая рентгенограмма (панорамная) – 15-30 мкЗв;
3. Пленочный снимок – 15-18 мкЗв;
4. Прицельная рентгенография зуба – 5-10 мкЗв. >
Редкое обследование пациента обходится без определенного вида рентгенографии.

После флюорографии отправил на рентген – отзывы пациентов

Олег Бейник, Москва, 47 лет После флюорографии делал рентген. Ничего опасно до сих пор не возникло. Так делают все, ведь у пациентов нет выбора, если рентгенолог после флюшки отправляет на дообследование. Думаю, не следует бояться исследования, так как процедура еще ни у кого с моих знакомых не привела к негативным последствиям. Если читать литературу, то описано, что излучение от одного снимка сравнимо с 0,1% от естественного облучения планеты. Конечно, не думаю, что нужно «перебирать» с количеством исследований, но если соблюдать требования Минздрава, то негативные последствия будут минимализированы.

Елена Сафина, Волгоград, 44 года У меня на флюшке обнаружили, какие-то непонятные затемнения, отправили на рентгенографию. После анализа рентгенолог написал усиление легочного рисунка и контроль через месяц. Начал «нервничать». Почему р-контроль через месяц?

Валерий Довлатов, Брянск, 56 лет Рентгенография – это метод рентгенологического обследования, при котором пленке фиксируется изображение. При рентгеноскопии внутренние органы изучают под экраном специального телевизора.

Флюорография – это фотографирование изображения, при котором на специальном мониторе фиксируется изображение, а затем передается на фотопленку. Спектр методов относится к диагностическим, но флюорография – это стандартное профилактическое обследования. При определенных условиях ее можно использовать для изучения анатомии костно-суставной системы, придаточных пазух носа и других органов.

Евгения Рамазян, Ростов-на-Дону, 34 года Хорошо, если в крупных городах поликлиники оснащены цифровыми флюорографами. В нашей глубинке установлен только один аппарат, который известен еще с времен перестройки. Устройство периодически ломается, поэтому у населения возникают проблемы с исследованием. Особенно неприятно, если флюорограф ломается во время прохождения медицинской комиссии.

Флюшка – это скрининговый, а не диагностический тест, хотя оборудование можно использовать для изучения состояния некоторых внутренних органов, костей.

Для рентгенографии и флюорографии характерны следующие особенности:

• Рентген и флюорография – это разные методики;
• При рентгенографии картинка фиксируется на специальной пленке;
• При флюорографии изображение располагается на экране, а затем передается на пленку;
• Лучевая нагрузка при флюшке больше, чем при рентгенографии;
• Флюорография чаще применяется для диагностики болезней. Рентген для уточнения диагноза;
• Стоимость флюорографии ниже, чем цена рентген оборудования.

Таким образом, если назначается рентген после флюорографии, спросите у врача, почему рекомендуется обследования. Покажите индивидуальный флюорографический паспорт, чтобы специалист посчитал эффективную годовую дозу, принял окончательное решение о рациональности флюшки или рентгена в каждом случае индивидуально.

Получите мнение независимого врача по Вашему снимку

Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов

Протокол рентгенологического заключения состоит из описательной части и трактовки описанных изменений, увязанной с клиническими данными. Вторая часть заканчивается заключением, включающим и элементы дифференциальной диагностики. Описательная часть должна быть бесспорной Достоверность второй части может быть несколько ограниченной Вероятность правильности диагноза, построенного только на рентгенологических данных, даже увязанных с клиническими, почти никогда не бывает стопроцентной. А убедительность рентгенологического заключения, особенно при большом авторитете рентгенолога, очень велика. На этих заключениях основаны 65 % диагнозов. Поэтому так высока ответственность рентгенолога за выданное им заключение

При интерпретации флюорограмм, произведенных с профилактической целью, рентгенолог не описывает теневую картину, а дает заключение одного из трех типов:

  • 1) органы грудной полости без патологических изменений
  • 2) в таком-то отделе имеются изменения, требующие дообследования;
  • 3) краткое заключение о патологии или вариантах развития, не требующих дообследования.

Наиболее ответственными являются заключения первого и третьего типа. Они окончательны и не проверяются дополнительным исследованием. Это не значит, что рентгенолог может широко выдавать заключения второго типа. Квалифицированный врач при хорошем качестве пленки вызывает на дообследование 3—4 % осмотренных лиц. Необоснованные вызовы на дообследование лишь усложняют работу флюорографического кабинета.

Условия, обеспечивающие безошибочное чтение флюорограмм. Известно, что зрительное восприятие весьма индивидуально. Даже самые опытные рентгенологи по-разному воспринимают и трактуют один и тот же рентгенологический признак. При этом рентгенолог через какой-то промежуток времени на той же рентгенограмме может, обнаружив тот же признак, трактовать его совершенно по-иному. Иначе обстоит дело при чтении флюорографической пленки. Здесь от рентгенолога требуется не трактовка признаков, а выявление их, умение отличить детали нормальных анатомических структур от патологических проявлений. При этом нужно учитывать, что в обычных условиях диагностики в поликлинике или стационаре рентгенологическое обследование больного начинается с изучения клинической картины болезни. Но при проверочной флюорографии такая методика невозможна. Здесь исследование начинается со слепого поиска патологических изменений на флюорограммах неизвестных рентгенологу людей. Что же нужно для обнаружения на флюорограмме малозаметных признаков заболевания?

Читайте также:  За сколько до месячных увеличивается матка

Первым условием является детальное знание морфологических и функциональных особенностей органов грудной полости и ограничивающих ее костных и мягкотканных образований в рентгенологическом изображении. Следует заметить, что рентгенолог, плохо знающий рентгеновскую анатомию и варианты развития элементов грудной клетки, скорее допускает гипердиагностику, чем пропуски патологии. Типичными ошибками таких рентгенологов являются вызов для контрольного дообследования по поводу теней сосков молочных желез, мягких тканей шеи, поперечных отростков грудных позвонков, дополнительных костных образований вблизи грудино-ключичного сочленения, различных вариантов строения ребер, ромбовидной ямки ключицы, осевых сечений нормальных кровеносных сосудов корня легкого на передней флюорограмме, расширенного устья противолежащей легочной артерии на боковой флюорограмме.

Вторым условием безошибочного чтения флюорограмм является знание особенностей рентгенологического изображения вообще, и флюорографического в частности. Прежде всего нужно помнить, что перепроявленные слишком контрастные флюорограммы с повышенной оптической плотностью для чтения непригодны. Их необходимо ослабить в растворе красной кровяной соли. Этот способ должен быть известен каждому рентгенолаборанту и рентгенологу. Нельзя читать и недопроявленные флюорограммы с «непроработанными» латеральными отделами легких, «непрозрачными» тенями сердца и перекрестков ребер и ключицы. Такие флюорограммы тоже можно исправить с помощью химического усиления, но это значительно более сложный процесс, чем ослабление. Однако и на флюорограммах хорошего качества некоторые фотографические эффекты могут ввести в заблуждение рентгенолога. В первую очередь, это «эффект сложения», когда, например, совершенно нормальную картину наложения тени сердца на тень печени на правой боковой флюорограмме принимают за ателектаз средней доли или междолевой плеврит (так называемый синдром Брока).

Третьим условием обнаружения всех рентгенологических симптомов является знание рентгенологом методики изучения рентгеновских снимков легких. Анализ каждой флюорограммы должен проводиться по определенному плану. Вначале — общий обзор флюорограммы, для чего не требуется даже движения глазных яблок, так как размер среднеформатной флюорограммы примерно соответствует величине поля зрения здорового человека на рабочем расстоянии. Затем начинается углубленный, кропотливый поиск рентгенологических симптомов путем последовательного изучения каждой детали изображения. Одни рентгенологи начинают смотреть флюорограмму от верхнего правого угла по горизонтали справо налево, затем, опустившись на одно межреберье, слева направо и т. д. Другие смотрят, постепенно меняя направления взгляда сверху вниз или снизу вверх. В конце изучения флюорограммы обращают внимание на состояние корней легких, сердечно-диафрагмальных углов и участков легких, прикрытых срединной тенью, поддиафрагмальными органами. Особенно тщательно рассматривают медиальные зоны верхушек легких. Взгляд рентгенолога не должен миновать ни одного участка флюорограммы, в том числе изображения плечевого пояса и мягких тканей. Необходимо также оценить маркировку. Нарушение этого условия — главная из субъективных причин пропусков патологии при чтении флюорограмм.

Четвертым важнейшим, условием для максимального снижения числа ошибок при чтении флюорограмм является хорошая адаптация рентгенолога к яркому свечению флюороскопа. Адаптация достигается рассматриванием первого кадра в течение сравнительно длительного времени — 3—5 минут. Если рентгенолог отрывается от флюороскопа для вырезания кадра с патологией или срочного телефонного разговора, необходима повторная адаптация. Экспериментальное чтение пленки с подобранными кадрами показало, что когда рентгенолог обнаруживает выраженную патологию (фиброзно-кавернозный туберкулез, распространенный рак легкого и т. п.) и сообщает об этом коллегам, показывая кадр, то малые, едва заметные изменения на следующем кадре он обычно не замечает. Причина этого не только в том, что максимум внимания рентгенолога падает на первое изображение в ущерб второму, но и в потере адаптации.

Конечно, существенными факторами, повышающими вероятность ошибок, являются невнимательность, спешка, состояние утомления у врача. Эти факторы могут быть полностью исключены при соблюдении элементарных правил организации работы флюорографического кабинета.

Анализ причин пропусков или неправильной трактовки патологических изменений при чтении флюорограмм. Одним из путей анализа причин рентгенологических ошибок и выработки способов их предотвращения является психологическое изучение деятельности рентгенолога, процессов восприятия и интерпретации им рентгенологического изображения. Одной из психологически обусловленных субъективных причин ошибок является детально изученная психологами закономерность «фигуры и фона». Этот феномен заключается в том, что все рассматриваемое поле разделяется на две части: расположенную как бы на переднем плане ограниченную фигуру и, неопределенный, распространяющийся во все стороны от фигуры, фон, образующий как бы задний план. В процессе интерпретации флюорографического изображения одни участки флюорограммы могут восприниматься как фигура, остальные — как фон. При этом фигура сразу бросается в глаза, а (Патологические изменения в области фона остаются частично скрытыми! замаскированными.

3 типа психологических причин пропуска патологии на рентгенограммах, связанных с фигурой и фоном: отвлекающая фигура, самоограничение и аттракция. Обнаружение отвлекающей фигуры, иногда даже не имеющей существенного значения, отвлекает от патологии других отделов легкого. Например, при наличии изменений диафрагмы не замечают туберкулезных очагов в верхушках легких. При этом врач, проверяя диагностические предположения о природе изменений диафрагмы, делает их доминирующими в своем мышлении, и те участки флюоро-граммы, которые им соответствуют, приобретают роль фигуры, а остальные — фона. Устойчивой и отвлекающей фигурой чаще становятся те части изображения, которые легко обнаруживаются, могут служить признаками патологического процесса, являются необычными для изображения грудной полости (например, металлическое инородное тело, искусственный сердечный клапан, деформации костей и др.) или располагаются в тех местах, где рентгенолог в первую очередь ищет часто встречающиеся изменения (например, кальцинированные очаги в верхушках легких или пневмосклероз базальных отделов). Найдя то, что искал, рентгенолог успокаивается, а пропуски патологии в фоновом участке изображения при этом наблюдаются сравнительно часто, особенно при суммации патологических теней с элементами костного скелета, срединной тенью или корнями легких.

Самоограничением называется установочная реакция врача на анализ только определенной части изображения. Она чаще встречается при контрастных исследованиях, когда, например, на флюорограмме с контрастиро-ванным пищеводом не замечают изменений в легких или при изучении флюорограммы обращают внимание только на легкие и не замечают грубых патологических изменений костного скелета (например, отсутствие части ребра при остеолитических метастазах).

Аттракция, или притягивание, заключается в том, что рентгенолог видит изменения, но неправильно их трактует, принимая, например, мелкие туберкулезные очаги или начальные проявления рака легкого у пациента с выраженным диффузным пневмосклерозом за проявление пневмосклероза. Однако психологические феномены отвлекающей фигуры, самоограничения и аттракции действуют только в случаях нарушения рентгенологом правил интерпретации флюорограммы, которые как раз и направлены на исключение, воздействия этих феноменов.

Анализируя результаты экспертной оценки флюорот грамм различным числом специалистов из разных стран, указывает на большое число расхождений в заключениях. От 25 до 43 % флюорограмм оказывались недооцененными, около 2 % — переоцененными. В США и Японии в исследованиях по независимой интерпретации флюорограмм участвовали от 50 до 200 рентгенологов и пульмонологов. У опытных специалистов со стажем работы более 10 лет и нагрузкой свыше 20000 флюорограмм в год средняя частота недооценки оказалась на 6—8 % ниже, чем у менее опытных.

Пропуски патологии при чтении флюорограмм даже при двойной зависимой и независимой оценке приводят к тому, что 20—30 % случаев туберкулеза легких, в том числе бациллярного, остаются незамеченными. В то же время опыт работы экспедиционных бригад в труднодоступных сельских районах показал, что даже при значительной нагрузке рентгенолога — не только специальной, но и физической — и при изучении пленки одним рентгенологом пропуски патологии могут быть исключены. Нам приходилось проводить повторные флюорографические обследования населения спустя 1—2 года после работы в этих же поселках бригад Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии, Свердловского НИИ туберкулеза, Архангельского областного противотуберкулезного диспансера и др. И «и разу среди обследуемых контингентов мы не обнаружили далеко зашедшего туберкулеза, выявленного при обращении или повторном профилактическом обследовании.

Читайте также:  Результат анализа на энтеробиоз

Во время работы экспедиционной бригады мы проводили обучение молодых рентгенологов чтению флюорографической пленки. Для контроля за результатами обучения у нас имелись рулоны пленки по 150 кадров свыше чем тысячи обследованных людей, среди которых были и известные нам больные туберкулезом легких. При интерпретации одного рулона этой пленки за 2 ч ни одним рентгенологом не была допущена недооценка патологии, но наблюдались случаи переоценки — от 3 до 30%. Таким образом, при ответственном, внимательном и грамотном чтении флюорограмм пропусков патологии быть не должно.

Почему же столь часты пропуски патологии? Есть ли для них объективные причины и можно ли их избежать? Чтобы ответить на эти вопросы и уточнить возможности распознавания различных патологических изменений органов грудной полости на среднеформатных флюорограммах, нами проведено экспериментальное исследование по изучению контрольной серии флюорограмм врачами разных специальностей. В задачи исследования входило: выявить процент пропусков патологии и попытаться установить зависимость их числа от специальности и стажа работы врача; попытаться выяснить причины неправильной трактовки флюорограмм и дать характеристику изменений, которые чаще всего остаются незамеченными или недооцененными. Последнее представлялось нам наиболее важным, ибо пропуски или недооценка опухолевой патологии, приводящие впоследствии к запущенным случаям, являются наиболее тяжелыми ошибками в практике профилактической флюорографии.

Контрольная серия составлена нами из флюорограмм 50 больных, направленных на консультативную комиссию по поводу выявления у них неясных или подозрительных на рак изменений в легких. Часть взятых в контрольную серию флюорограмм произведены при выявлении заболевания, а часть годом-двумя ранее (пропуски патологии). В серию были включены и флюорограммы здоровых людей. Окончательный диагноз был установлен в результате длительного клинико-рентгенологического наблюдения, а у 22 больных верифицирован хирургическим вмешательством и морфологическим исследованием резецированных препаратов.

Критерием высококвалифицированного анализа серии флюорограмм послужили результаты, достигнутые опытным рентгенологом Ленинградского института фтизиопульмонологии: один пропуск патологии — точечной тени, обнаруженной при ретроспективном изучении флюорограммы больного на месте, где через 9 мес был выявлен периферический рак легкого (при правильной трактовке остальных флюорограмм).

Контрольную серию флюорограмм на первом этапе работы поочередно и независимо друг от друга просмотрели 50 специалистов (в двух случаях оценка производилась одновременно пятью рентгенологами флюорографических кабинетов поликлиник — их оценку мы принимали за одно заключение). Всего было получено 25 заключений от рентгенологов флюорографических кабинетов Ленинграда, 14 — от рентгенологов противотуберкулезных учреждений и 11 — от фтизиатров и торакальных хирургов. Чтение флюорограмм проводилось в рабочее время в обычной рабочей обстановке. Частота пропусков патологии колебалась в широких пределах — от 3 % при саркоидо-зе до 70 % при ателектазе нижней доли левого легкого и 100 % — при отображении периферического рака легкого в виде точечной тени. Наибольший процент пропусков патологии приходился на группу торакальных хирургов и фтизиатров со стажем работы до 5 лет (25%), а также рентгенологов флюорографических кабинетов со стажем работы’5—10 лет (22%). Это можно, по-видимому, объяснить недостатком рентгенологического опыта в первой из этих групп и излишней самоуверенностью — во второй.

Наиболее квалифицированные заключения дали молодые (стаж работы до 5 лет) и наиболее опытные (стаж работы свыше 20 лет) рентгенологи флюорографических кабинетов (12% пропусков). Наибольший процент правильной трактовки выявленных изменений был у рентгенологов противотуберкулезных учреждений со стажем работы свыше 10 лет.

Изучение частоты пропусков патологии в зависимости от скиалогических проявлений показало, что, помимо точечных теней, наибольшие трудности для выявления представляют округлые образования, локализующиеся в области корня легкого, за тенями костных образований и сердца, а также сегментарные и долевые ателектазы, проявляющиеся в виде деформации легочного рисунка. Рентгенологи флюорографических и рентгено-диагностических кабинетов противотуберкулезных учреждений не допустили ни одного пропуска туберкулезных изменений в легких, но не всегда правильно трактовали фазу процесса. Клиницисты не увидели на флюорограммах очагового туберкулеза в 23 % случаев и в 29 % — неправильно трактовали фазу процесса.

Высокий процент неправильной трактовки патологических изменений отмечен при округлых образованиях на флюорограммах в одной передней проекции. Однако опытные рентгенологи и в этих случаях уверенно ставили диагноз периферического рака, туберкулемы, доброкачественной опухоли, содержащей жидкость кисты, инкапсулированного плеврита.

Врачи всех специальностей со стажем работы до 5 лет допускали ошибки в трактовке флюорографической картины не только округлых образований и полостей, но и загрудинного зоба, диафрагмальной грыжи, легочного сердца и др.

Изучение причин пропусков и неправильной трактовки патологии показало, что главными из них являются:

  • 1) малые размеры патологического образования, которое либо вовсе не принимали во внимание, либо ошибочно трактовали как ортоградное отображение кровеносных сосудов;
  • 2) наличие «отвлекающей фигуры» в том же или в другом легком;
  • 3) суперпозиция отображения патологических изменений с тенью позвоночника, верхнего средостения, сердца и корня легкого.

Если пропуск точечных теней и малых округлых образований можно в какой-то степени объяснить недостаточной концентрацией внимания при чтении флюорограмм, то пропуск склеротических уплотнений легочной ткани, как показало последующее собеседование с врачами, связан с недостаточным знанием рентгеносемиотики сегмен: тарных склерозов различной локализации. Постановка диагноза в этих случаях базируется лишь на прямых, классических признаках ателектаза, а хорошо заметные на флюорограммах косвенные симптомы игнорируются. Эти признаки появляются в связи с перемещением ателектазированного сегмента (или доли) кнутри и суперпозиции его тени с тенью корня и средостения. При этом на флюорограмме можно отметить гипервентиляцию прилежащих бронхолегочных сегментов, разрежение сосудистого рисунка, перемещение сосудов и нарушение топики корня легкого. Незнанием рентгеносемиотики объяснялся и высокий процент неправильной трактовки патологических’ изменений при периферической и центральной формах рака легкого, ретен-ционных кистах, междолевом плеврите, загрудинном зобе, диафрагмальнбй грыже и др.

Повышение числа правильных заключений при независимой трактовке флюорограмм двумя врачами подтверждено путем суммации заключения двух, трех и пяти рентгенологов, преимущественно работающих в одном рентгенологическом отделении (кабинете). При анализе полученных 12 объединенных заключений установлено, что процент правильных трактовок повысился с 55 до 71, а процент пропуска патологии снизился с 17 до 10.

Сравнение результатов чтения контрольной серии флюорограмм двумя группами врачей (по 3 и 5 человек) с одинаковым рентгенологическим стажем но с различной длительностью работы по флюорографии (до 1 года и 5—10 лет) показало, что если в 1-й группе было 38 % правильных заключений и /о пропусков патологии, то во 2-й группе процент правильных заключений возрос до 62, а пропусков патологии — снизился до 10.

Несмотря на то, что контрольная серия флюорограмм была специально подобрана из достаточно сложных для расшифровки кадров, результаты ее изучения позволили сделать ряд практических выводов. Во-первых врачи флюорографических кабинетов неуверенно распознают сравнительно редко встречающуюся патологию органов грудной полости, и в том числе опухоли обращая основное внимание на острые пневмонии и туберкулез. Во-вторых: фтизиатры, торакальные хирурги и даже рентгенологи, не занимающиеся специально флюорографией, не умеют распознавать на флюорограммах начальное проявление легочных заболеваний. Поэтому в СПБ 1 раз в 2 года проводятся курсы для рентгенологов поликлиник по диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний легких. Для больных с неясной или подозрительной на рак патологией, выявленной при флюорографии, созданы специальные консультативные комиссии, в которые входят опытные рентгенологи, хорошо ориентированные во флюорографическом отображении легочных заболеваний. Вместе с другими специалистами они оперативно решают вопрос о предположительном диагнозе и дальнейшей тактике обследования больных.

Комментировать
2 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
Adblock detector